La emergencia sanitaria por covid no es hoy noticia, pero eso no debe interpretarse como un 'carpetazo' al coronavirus, según los expertos
SERRANO, R. (16 de marzo de 2023). Tres años desde el confinamiento: Lo que nos hace pensar que hemos llegado al fin de la pandemia. Diario Médico. Recuperado de www.diariomedico.com
Cuando a finales del pasado mes de diciembre y principios de enero empezaron a llegar las primeras noticias de la explosión de casos de covid-19 en China, lo que coincidió, poco después, con la reapertura total de sus fronteras, sumado a la rápida expansión en el noroeste de Estados Unidos de la nueva variante de ómicrón XBB.1.5, conocida coloquialmente como kraken -y mucho más recientemente la que denominan ortro-, la población mundial sufrió un déjà vu. ¿Volver a empezar?, se preguntaba el mundo, emulando a la oscarizada película de José Luis Garci.
Sin embargo, los científicos, a pesar de la prudencia que les caracteriza, parecían tenerlo más claro: el SARS-CoV-2 ha venido para quedarse. Pero frente a lo sucedido en 2020 tenemos mucho ganado, lo que no significa bajar la guardia en lo que a vigilancia activa se refiere. La paulatina evolución positiva de la situación vírica en China ha dado pie a comités de expertos para que la OMS se pronuncie sobre el fin de la emergencia sanitaria por la covid.
Los científicos consideran que, efectivamente, la emergencia global ha acabado, pero no la pandemia. Quedan por resolver aspectos como el desarrollo de nuevos antivirales o vacunas más efectivas para las que, además, es necesario establecer consensos y calendarios de administración a largo plazo para las diferentes circunstancias, hecho que ya han empezado a sugerir desde entidades sanitarias como la OMS. Y, desde luego, no dar la espalda a las desigualdades covídicas del mundo.
¿Hay riesgo elevado de una variante de preocupación?
El riesgo de que aparezca una variante sustancialmente diferente a lo que está circulando está siempre latente, indica Iñaki Comas, del Instituto de Biomedicina de Valencia, del CSIC, quien considera que ómicron fue un gran ejemplo cuando se creía que era difícil de desplazar a delta. “Variantes que no eran muy transmisibles pero que no se saltaban los anticuerpos, como delta, es difícil que se vuelvan a imponer. Cualquier variante que surja debe lidiar con la alta inmunización de la población. Pero cada infección es un billete de lotería que compra el virus y, por tanto, no podemos descartar que existan variantes desconocidas que cambien las circunstancias. Sin embargo, “por ser positivos, después de tres años de pandemia y dos de vacunación, vemos que la respuesta celular ha seguido manteniéndose contra todas las variantes como barrera ante la enfermedad grave, ya sea delta o cualquiera de la ómicron que vino después. Esto nos da una idea de lo difícil que es escapar de esa inmunidad celular obtenida por vacunación y por infección natural, incluso después de tres años de evolución del virus. Una nueva variante va a tener difícil escaparse de esa protección. Otra cosa es que dosis adicionales vayan haciendo falta sobre todo en la población de más riesgo”.
Rafael Delgado, jefe del Servicio de Microbiología e Infecciosas del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, señala que, en este momento, los países siguen analizando toda la diversidad que está apareciendo con actividades de secuenciación. “El coronavirus tiene capacidad de variabilidad, va a seguir cambiando en las dos dinámicas de la evolución: mayor transmisibilidad y mayor resistencia a la neutralización de las vacunas o de la enfermedad”. Sin embargo, “lo que no ha sucedido hasta ahora, y parece poco probable, es que el virus cambie de comportamiento; que aparezca una variante que produzca una enfermedad más grave. Como la población está muy protegida, tienen ventajas selectivas aquellas secuencias que escapan a la acción de los anticuerpos, por lo que se seleccionan secuencias que escapan, relativamente, a la protección que tenemos. Eso es lo esperable en un escenario de futuro a medio plazo”.
¿Cómo sería la variante que alertara a los científicos?
A tenor de las dinámicas que se han ido sucediendo en cuanto a repercusión de las nuevas variantes del SARS-CoV-2, todo indica que “parece poco probable que el virus cambie de comportamiento y que aparezca una variante que produzca una enfermedad más grave”, según Delgado. No obstante, “el riesgo de que aparezca una variante sustancialmente diferente a lo que está circulando se encuentra siempre latente”, recuerda Comas. “Las características de alerta se relacionarían, sobre todo, a que llevara a un repunte de enfermedad grave que se traduciría en hospitalizaciones en personas vacunadas o con inmunidad híbrida [vacunación e infección]. Como decía anteriormente, no es nada fácil que esto ocurra, pero tampoco se puede descartar. Con ómicron hubo suerte, porque se movió en la dirección contraria, más leve, pero nada dicta que eso vaya a ser así siempre”.
Previsiblemente, este coronavirus seguirá evolucionando a mayor transmisibilidad y mayor resistencia a la neutralización, según los especialistas.
España tiene un ‘muro’ de inmunidad excelente, pero las vacunas hoy todavía son necesarias, sobre todo en vulnerables
Delgado explica que para que hubiera algo preocupante, un virus relativamente diferente que causara una patología mucho más grave, tendría que “asemejarse más a MERS-CoV y SARS-CoV-1, ambos con mayor mortalidad, pero también con menor capacidad de transmisión. Paradójicamente, SARS-CoV-2 es más perverso: origina menos mortalidad, pero es capaz de infectar a la mitad de la población mundial en menos de tres semanas”. Patricia Muñoz, responsable del Servicio de Microbiología e Infecciosas del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, insiste en que son las autoridades internacionales las que deciden cuáles son las variantes de interés. “Así, cuando observan que alguna empieza a propagarse con mayor velocidad respecto a otras, a producir cuadros más graves o a presentar mutaciones en la spike, son denominadas variantes de interés que se vigilan estrechamente. En estos momentos son muchas las variantes de ómicron y ninguna ha producido una nueva ola de infecciones. Muchas de ellas carecen incluso de una traducción clínica específica”.
¿Qué nuevos datos está aportando la vigilancia activa?
De momento, el Servicio de Microbiología del Hospital Gregorio Marañón ha detectado tres casos de variante XBB.1.5, conocida fuera de los circuitos científicos como kraken, lo que indicaría, según Muñoz que claramente “está circulando en nuestra comunidad, por lo que habrá que ir secuenciando cepas, ya que esta variante solo se puede detectar si se secuencia”. Esta nueva variante de ómicron, en la que se han unido dos virus diferentes y han añadido una nueva y única mutación en la proteína spike, ha sido detectada en tres pacientes; dos de ellos ancianos y con bastante comorbilidad asociada. Ninguno ha fallecido. En Estados Unidos, esta variante representa ya el 80% de las cepas, por lo que ha desplazado, muy rápidamente, a las demás cepas circulantes. ¿Esto va a suceder en Europa y en España? “Podría, pero lo desconocemos. El hecho es que siempre que un sublinaje desplaza a las demás es porque tiene una ventaja; es más contagiosa. ¿Esto puede conllevar una nueva ola con aumento de ingresos? No lo podemos saber actualmente, aunque hay que tener en cuenta que todas las nuevas olas en las que las cepas han ido desplazándose unas a otras no han producido mayor número de ingresos”.
Esta variante ya está presente en cerca de 40 países y en los estudios in vitro aparece como bastante resistente a los anticuerpos, tanto los que produce la vacuna como los generados por la infección natural. “Pero los datos estadounidenses indican que no ha aumentado la gravedad de las infecciones. ¿Puede haber más contagios? Según estudios virológicos, cada persona con BBX.1.5 contagia a 1,6 personas; es decir, que podemos duplicar el número de contagios, aunque parece que produce más infección de tracto respiratorio superior que neumonía”.
El mensaje, para Muñoz, es que gracias a lo que hemos aprendido en la pandemia podemos secuenciar y podemos vigilar. La vigilancia activa es muy importante y no solo como respuesta ante un brote o por los aspectos nosocomiales que preocupan en Salud Pública. La vigilancia activa, como la que se realiza en el Marañón, se centra en secuenciar todas las cepas, lo que permitió avisar a Salud Pública y a la gerencia del centro de que teníamos ya una XBB.1.5. Saber a lo que nos enfrentamos es esencial”, concluye.
“Sobre las variantes siempre ha habido mucho dramatismo”, considera Comas, incidiendo en que “desde quien piensa que no tienen un papel importante a quien opina que la siguiente variante será la definitiva”.
El investigador señala que en realidad hay que verlo en perspectiva: solo unas pocas variantes han llevado a replantearse cambios en las medidas de control epidémico. “Alpha, cuando apareció, llevó al Reino Unido a nuevos confinamientos o a no retirar determinadas medidas no farmacológicas. Igual pasó con delta o beta y más tarde con ómicron. Estas variantes tienen en común que cuando aparecieron se instauraron prácticamente en todos los países, lo que en un primer momento nos indicaba que contaba con alguna ventaja sobre las variantes que ya estaban”.
Queda por ver si es el caso de XBB.1.5, de la que los últimos datos de Estados Unidos han observado que crece, pero a un ritmo mucho más lento del previsto inicialmente. “Datos recientes indican que no y, por tanto, la ventaja de esta variante sobre otras, si la hay, es menor. De hecho, el número de casos y hospitalizaciones en Estados Unidos está bajando. Es un nuevo caso de alarma innecesaria hasta que no quede claro su papel real”.
En cuanto a las variantes que vengan en el futuro, independientemente de en qué país se originen, lo que hay que hacer es tener la capacidad de vigilarlas y evaluar su posible impacto. “Primero, saber si son más transmisibles; después concretar si son más severas y, por último, saber si afecta a la efectividad de las vacunas, primero contra la infección y segundo contra la enfermedad grave. El sistema ha de dar respuestas a estas preguntas y en un tiempo razonable para pode actuar”.
En este sentido, Comas recuerda que en España, el Sistema Nacional de Salud (SNS) ya ha puesto en marcha la vigilancia de variantes como parte de la vigilancia de enfermedades respiratorias. “Se basa en muestras aleatorias y de hospitales que nos permiten ver si hay nuevas variantes y cómo se comportan las que ya existen. En paralelo hay que seguir con la vigilancia en aguas como herramienta que debe integrarse en la vigilancia epidemiológica moderna. Por tanto, ni inocuas ni todos vamos a morir: las variantes hay que vigilarlas, detectarlas y evaluarlas”.
¿La protección inmunológica en España es suficiente?
“En España, más de un 85% de población está vacunada con dos dosis; de ellos, muchos se han infectado después y otros antes de vacunarse. Más del 50% tiene un refuerzo y alguno de ellos también se ha infectado;menor proporción de personas tienen dos refuerzos y, finalmente, hay personas que no se han vacunado y se han infectado una o varias veces, de las cuales unas viven y otras han muerto”, expone el profesor Raúl Ortiz de Lejarazu, director emérito del Centro Nacional de la Gripe, en Valladolid, y portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc). “Eso hace que nuestra población tenga una proporción importante de personas que ya nunca serán naive frente al virus SARS-CoV-2, lo que marca la diferencia frente a nuevas variantes, que aparecerán seguro. Serán más infecciosas, pero no más letales. El factor principal de la dominancia de un virus es su capacidad de multiplicación, no su inmunoescape, que es un factor adicional. Por ejemplo, la variante beta (ya desaparecida) tenía más inmunoescape que la delta (también desaparecida) pero esta última tenía mayor capacidad de multiplicación y menor inmunoescape (infecciosidad) que delta y sin embargo barrió por completo a beta”.
También nos ve bien protegidos Antoni Trilla, jefe de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic de Barcelona, quien afirma: “Entre todos hemos construido un muro de inmunidad, de los mejores del mundo, pero que obviamente no nos pone a salvo de nuevas infecciones. La protección es alta frente a las formas graves de enfermedad, pero no ante contagios y reinfecciones. Y si surgiera una nueva variante, la situación debe reevaluarse”. Sobre esa posibilidad, Juan Martínez, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y autor de Coronavirus: diario de una pandemia, advierte de que “la variante ómicron se empezó a expandir en España en diciembre de 2021, momento en el que la gran campaña de vacunación ya se había completado. Y el invierno de 2022 fue muy malo, con muchas infecciones, ingresos y muertes, contra todos los pronósticos, bastante ingenuos, que se hicieron desde las instituciones”.
Vacunación covid: ¿cuándo y a quién?
El segundo refuerzo con las vacunas actualizadas bivalentes es, a juicio de Trilla, “altamente recomendable en población de riesgo elevado (edad superior a 60 años, enfermedades de base graves, embarazo). Para el resto de la población quizás no es necesaria, pero probablemente sea conveniente vacunarse y hacerlo ahora, siempre que hayan transcurrido más de cinco meses tras la última infección”.
Martínez recuerda que “en vacunología es absolutamente normal añadir dosis de refuerzo con determinada cadencia temporal, carece de riesgos. Si en el futuro esa práctica no aportase beneficio, lo llegaremos a saber, pero de momento, es absolutamente necesario poner recuerdos. Así como vacunar a las embarazadas”. Ortiz de Lejarazu, quien confía en que se olvide pronto lo de numerar las dosis, coincide en que los refuerzos vacunales se deben dirigir “con estrategia” y han de seguir “casi el mismo orden que al inicio de la pandemia”, esto es, priorizando a las personas con más riesgo; también espera que “habrá vacunas mejor actualizadas y de más duración que las actuales”. Al hilo, lamenta que el ministerio haya “perdido un tiempo precioso con la vacunación de gripe en niños -propugnada por la OMS hace diez años-, que tienen similares tasas de hospitalización que los mayores de 65 años, (varias comunidades ya la han adoptado). Parece que ahora sigue perdiendo el tiempo frente a la covid-19, distrayéndose con las vacaciones de los chinos”.
¿Qué ofrece la inmunidad híbrida?
En Lancet Infectious Diseases acaba de aparecer una revisión de los estudios que analizan este aspecto, y que menciona Trilla. “La protección derivada de la inmunidad híbrida es superior y de mayor duración que la derivada de la infección, de nuevo frente a las formas graves de la covid y en menor proporción frente al contagio. El mensaje es claro: aunque te hayas infectado, es mejor vacunarse”.
Es importante, advierte Ortiz de Lejarazu, que la inmunidad protectora, tanto por infecciones, híbrida o exclusivamente vacunal, tiende a desaparecer a partir del primer año. “Ninguno de los virus respiratorios que se conocen, incluidos los otros coronavirus, producen una inmunidad duradera, este no iba a ser el primero”. En ese sentido, apunta Martínez, “la infección permanecerá entre nosotros, y aunque la pandemia decaiga, la situación vacuna+infección será en el futuro o es ya la más habitual”. Y por eso habrá que entender la infección y la enfermedad “en su línea temporal”. Pone el ejemplo de un paciente vacunado e infectado previamente que más adelante sufre un linfoma. “A partir de ahí, su estado de salud general y su capacidad inmune se han deteriorado y podrá tener episodios de covid-19 de mayor gravedad que los anteriores. Asimismo, nos hacemos mayores, y una persona bien vacunada y con algún cuadro previo leve de covid-19, podrá tener dentro de unos años episodios peores o mortales de la enfermedad”.
¿Nos tendremos que vacunar todos los años?
En la población española se da una doble circunstancia ventajosa frente al SARS-Cov-2: los niveles de vacunación son “excelentes. Probablemente entre los mejores del mundo”, opina Delgado, y además quién más quién menos tiene, como mínimo, uno e incluso dos episodios de infección.
Aún así, Muñoz señala que lo que están observando los análisis sobre inmunización es que “los anticuerpos van disminuyendo a lo largo del tiempo. Probablemente, el abordaje vaya a ser más parecido a la gripe, patología para la que cada año hay que modificar la vacuna según las cepas que van circulando. En el futuro, podrían ser vacunas que se administren conjuntamente con la de la gripe en cada temporada”.
Las vacunas, según Ortiz de Lejarazu, siempre son necesarias. “Lo que habrá que hacer es ordenarlas y organizarlas como parte del calendario vacunal a lo largo de la vida, asegurando entonces un coste efectividad de la medida. Habrá grupos poblacionales en los que sea recomendable y otros no, según las recomendaciones de preventivistas y vacunólogos”.
El rastreo del virus en aguas residuales debe integrarse en la vigilancia epidemiológica moderna
Delgado cree que “seguramente haya que establecer una pauta de refuerzo que sea compatible y razonable a largo plazo. Una alternativa podría ser vacunarse una vez al año o acelerar la producción de nueva. Todavía no sabemos si a largo plazo el SARS-CoV-2 se va a establecer como la gripe con un periodo estacional. Esto sería más fácil porque tendría la ventaja de poder administrar una vacuna cuando sabes que va a empezar la circulación”. En cualquier caso, coincide con el resto de expertos en que “se tendrá que llegar a un consenso de una vacuna que sea razonablemente buena y que se administre en periodos que sean también compatibles con políticas razonables de salud pública”.
¿Puede decirse que unas vacunas son preferibles a otras?
“No existe una vacuna perfecta”, contesta Ortiz de Lejarazu. “Las de ARNm probaron mayor efectividad que las adenovirales en los ensayos pivotales y durante el segundo año de circulación pandémica (2021); sin embargo, las personas que han pasado una infección y además están vacunadas prácticamente igualan la efectividad frente a futuras infecciones. La protección frente a la infección tiende a debilitarse con el tiempo por lo que los refuerzos son necesarios. Ambas vacunas tienen efectos secundarios en diferentes rangos de edad, pero muy inferiores a lo que supone la infección del virus”. Finalmente, explica que las pautas heterólogas, con vacuna adenoviral primero y basada en ARNm después, también han probado ser eficaces. “Ninguna vacuna sobra cuando todavía falta un 30% de la población mundial por vacunar adecuadamente”.
¿Ha llegado el fin de la pandemia?
“Nadie va a colocar una banderola de fin de pandemia, porque nadie decretó su inicio”, dice categórico Martínez. “Lo que hizo la OMS fue declarar la emergencia de salud pública de importancia internacional, de acuerdo al reglamento sanitario internacional”.
Para Delgado, la pandemia, como tal, “ha acabado. Es evidente que el virus circula y circulará, pero también rinovirus o gripe y no estamos en pandemia. Tenemos un virus nuevo, eso no es bueno. Pero el impacto que produce actualmente en la vida diaria, en poblaciones que se han infectado y vacunado, es mínimo”.
“No, la pandemia no ha acabado”, sostiene Comas, quien matiza que, “ha acabado la emergencia”. Pero “la mortalidad es alta y todavía no hemos resuelto muchos temas como nuevos antivirales o vacunas más efectivas contra la infección y, sobre todo, no hemos acabado con el coronavirus como pandemia global. En los países ricos, lo que se denomina norte global, lo hemos arrinconado a costa de dar la espalda al sur global. Aunque tarde, es el momento de ayudarles. Esto no permitirá erradicará el virus -erradicar un virus de presencia global con vacunas no esterilizantes es casi imposible-, pero permitirá controlarlo y minimizar el impacto en la salud de las personas”.
Y Ortiz de Lejarazu argumenta que “es probable que cuando la población de China experimente un descenso de la onda actual estemos en el principio del fin de la pandemia. Hay que tener en cuenta que su población supone un 20% de la población mundial, un reservorio muy importante para el virus. También África necesita ayuda internacional para completar su vacunación”; una vez llegado el fin de todas las restricciones internacionales, “seguirán los programas de vigilancia poblacional con redes que deben adecuarse a la incidencia basal de la infección y continuará la vacunación a través de un calendario ordenado”.
Sin abandonar ese escenario de optimismo, Trilla opina que “hemos superado la fase crítica o de emergencia de la pandemia, si no aparece una nueva variante mucho más transmisible, que evada radicalmente la inmunidad o que sea clínicamente más grave, lo cual no parece muy probable, pero la covid persistirá entre nosotros más tiempo. Pasaremos a una fase de endemia, con casos en mayor o menor proporción, quizás con una cierta estacionalidad y siempre vigilando la evolución del coronavirus y sus variantes. Si se mantiene estable, es probable que la vacunación deje de ser necesaria para la población de bajo riesgo. No obstante, es absolutamente necesario seguir dedicando grandes esfuerzos a investigar nuevas vacunas y tratamientos. También es imprescindible reforzar la salud pública y el sistema sanitario en su conjunto. Es una de las lecciones que no debemos dejar de aprender”. Martínez abunda en que comunidades y estados “harían bien en incluir en sus presupuestos partidas específicas para toda la próxima década dedicadas a: educación sanitaria (higiene de la tos, de las manos, uso de mascarillas); refuerzo de la vacunación; incremento del diagnóstico con cargo al SNS (y no al propio paciente) y todo ello centrado en atención primaria”. Y concluye: “Con la perspectiva de años se podrá reconocer la gran catástrofe sanitaria de 2020-2022, a la que políticamente se ha querido infravalorar”.
Las palabras de Muñoz suponen el broche de oro recordatorio de los terribles años pasados. “Entonces vivimos momentos de elevada mortalidad, no hay que olvidarse de ello. No había métodos diagnósticos adecuados ni tratamientos. La situación actual es completamente distinta, pero hay que seguir reclamando recursos. ¿Qué más tiene qué suceder?”