Ourense, 24 de enero de 2024. Rafael Medrano Jiménez es graduado en Enfermería y Podología y miembro del grupo permanente de heridas del Instituto Catalán de Salud. Referente del Pie diabético en el Centro de Atención Primaria Badalona, con una dilatada experiencia como docente en varios cursos oficiales con el tema de prevención y gestión del pie diabético, aboga por la formación continua en un ámbito, el del tratamiento del pie diabético, en el que el 70 % de las úlceras del pie diabético son tratadas íntegramente por enfermería.
Los datos son claros. Más de 100.000 personas sufren de pie diabético en España, de los que un 15% sufrirán una úlcera y un 25% una amputación. Un informe del Ministerio de Sanidad Nacional, publicado en 2018, "Abordaje del pie diabético Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud" estima la tasa de amputaciones en Galicia en el 9 por mil pacientes con diabetes, coincidente con la media de España.
La prevención y tratamiento son temas claves para este docente e investigador. Así queda de manifiesto en el "Taller de descarga de pie diabático con filtros adhesivo", una visión general de los distintos dispositivos y técnicas de descarga existentes que actúan como tratamiento coayuvante o preventivo del pie diabético, que tendrá lugar los días 23, 24 y 25 en la sede del Colegio de Enfermería de Ourense y O Barco de Valdeorras.
Como miembro del grupo permanente de heridas del Instituto Catalán de Salud, ¿cómo se afronta el abordaje integral de las personas con heridas crónicas?
El grupo permanente de heridas, surgió de la necesidad de actualizar la Guía de Práctica Clínica de úlceras del Instituto Catalán de Salud (ICS). En un principio, estaba formado por 13 profesionales de Primaria con representación de enfermería, medicina y podología.
El abordaje integral de las personas con heridas en Atención Primaria del ICS se realiza mediante el programa ARES (Armonización de cuidados enfermeros en Atención Primaria) incorporado dentro del sistema de registro informatizado de historia clínica e-Cap e instaurado en todos los centros de primaria de nuestra comunidad.
Dentro del programa ARES, existen protocolos de actuación específica para cada tipo de úlcera de extremidad inferior e indicadores que recogen información de la persona desde la perspectiva holística, no solo limitada al área local de la lesión, sino que también contempla la valoración del entorno.
Dentro del programa ARES, existe un protocolo específico para las úlceras del pie, donde se valora la capacidad de autocuidado de la persona, nivel de dependencia, examen neurovascular completo (signos y síntomas de neuropatía periférica) de las extremidades inferiores, estado de la perfusión arterial (palpación de pulsos distales e Índice tobillo Brazo), se describen las deformidades estructurales del pie y si sigue control podológico (en el CAT Salut tiene en su cartera de servicios, un programa de atención podológica comunitaria a las personas con diabetes donde les cubre entre 2 y 9 visitas/año en consultas de podología concertadas). A nivel local de la úlcera, se evalúa el factor etiológico (Úlcera de tipo Neuropática, Neuroisquémica o Isquémica) aspecto y localización (localización topográfica dorsoplantar o digital mediante imagen digital de un pie). Una escala de valoración y seguimiento (Resvech) y tipo de cura realizada con registro de los productos aplicados para el cuidado de la úlcera, la periodicidad de cambios, y el dispositivo de descarga aplicada.
En la actualidad, el grupo de expertos está reconocido de forma oficial en el ICS como Grupo de experto del ICS en heridas crónicas (GEICS Ferides cróniques).
La descarga del pie diabético es parte fundamental del tratamiento local de las úlceras del pie, ¿cómo afecta al proceso de curación?
El pie es la parte anatómica del cuerpo encargado del desplazamiento del ser humano manteniendo su equilibrio tanto en estática (de pie) como en dinámica (andar, correr, saltar, etc), por lo tanto, está sujeto a la fuerza vertical que transmite el peso del cuerpo y la resistencia que ejerce el suelo. Como toda úlcera no tumoral o por sustancia química en el pie, las úlceras se producen por la presión mantenida del pie y el calzado y el cizallamiento en el acto de la deambulación como factores desencadenante.
La finalidad de la descarga es reducir esa presión que sufre el pie y la zona de la úlcera, procurando mantener el pie equilibrado y conservando la mayor autonomía posible de la persona. Esto es así porque la mejor descarga del pie es el reposo absoluto, cosa que en las personas con diabetes no interesa. De ahí que el profesional de enfermería debe conocer la finalidad de los diferentes tipos y dispositivos de descarga (coayuvante, curativa o preventiva). Las descargas curativas son la que se realizan en el entorno hospitalario por cirugía ortopédica dado que corresponden a deformidades estructurales óseas que condicionan un exceso de presión local favoreciendo y manteniendo la presencia de la lesión ulcerosa del pie. Las descargas como tratamiento coayuvante, enfermería debe aplicar el dispositivo que mejor se ajuste en función de la disponibilidad de material, recursos existentes y las características de la persona.
¿Por qué los profesionales de enfermería deben conocer este tipo de tratamiento local?
Hoy en día no se pone en tela de juicio el liderazgo de la Enfermería en la gestión de las heridas, siendo reconocida por la sociedad y el resto de estamentos sanitarios. Esto implica mantenerse constantemente alerta e indagar sobre las novedades que se incorporan en el mundo de las heridas tanto en la gestión del proceso agudo como en la prevención.
Para elaborar el plan de curas local de la úlcera en el pie, el profesional de Enfermería ha de observar tres aspectos importantes: el factor etiológico (qué tipo de úlcera tengo). factor desencadenante (¿por qué aparece esta úlcera en esta localización?) y si cumple criterios de derivación (signos evidentes de infección grave y/o isquemia severa o existe un componente óseo que ha producido la ulceración).
Las descargas del pie, generalmente, están indicadas para las úlceras de tipo neuropáticas o neuroisquémicas con infección e isquemia leves o moderadas. Conocer estos tres escenarios clínicos, ayuda a la toma de decisiones de forma objetiva, lo que incluye los dispositivos de descarga del pie como tratamiento coayuvante con el fin de obtener la curación en el menor tiempo posible, principal objetivo del proceso de curación de heridas y úlceras.
¿Existen otras opciones pero las descargas provisionales de fieltro adhesivo han demostrado ser eficaces en la curación de úlceras del pie. ¿Qué tipo de eficacia tienen demostrada?
Desgraciadamente, no existe mucha evidencia en la literatura científica con este tipo de tratamiento provisional del fieltro adhesivo en comparación con otros métodos aplicados a otros tipos de úlceras o tratamiento de la diabetes.
En la última actualización de la Guía de Práctica Clínica del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético publicada en 2023, la descarga de Fieltro adhesivo está considerada como la tercera opción de descarga junto con vendaje de sujeción y calzado postquirúrgico con un grado de recomendación condicional muy bajo por la escasa publicación de estudios de calidad donde se ha aplicado este dispositivo de descarga.
A pesar de la escasa bibliografía existente, los estudios seleccionados para sus metanálisis reportan unos resultados satisfactorios asociado con vendaje de sujeción y calzado postquirúrgico en comparación en el tratamiento estándar y calzado post quirúrgico solamente.
Otros estudios han demostrado que el uso de fieltro adhesivo reduce el área de extensión de la úlcera plantar de tipo neuropática frente al cuidado estándar y dispositivo removible hasta el tobillo, acortando el proceso de curación. En el apartado de justificación del uso de este dispositivo de descarga, consensúan que existe un menor riesgo de caídas frente a las de contacto total (yeso, férulas de resina) y una mejor aceptación por parte del paciente con lo que conlleva a un mejor cumplimiento terapéutico.
En relación al coste efectividad, el Grupo internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético, reconoce que es un tipo de descarga aplicable en cualquier entorno asistencial y en países con escaso recursos económicos donde la posibilidad de aplicar otro tipo de descarga puede estar condicionada a la dispensa económica, limitación del cambio de material o profesionales especializados.
¿Requiere de una formación específica por parte de las enfermeras y enfermeros? ¿La formación continua es clave en la profesión?
Efectivamente, en la gestión de úlceras del pie, como en el resto de lesiones ulcerosas o agudas, es tan extensa su variación e intervienen tantos factores que hace necesario incrementar los conocimientos específicos. De hecho, están reconocidas las competencias de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), aunque no se reconozca de modo oficial, desgraciadamente. En nuestra comunidad, las EPA, están liberadas de tareas asistenciales generales con dedicación exclusiva al asesoramiento y control de heridas complejas en cada Área de Gestión y hospitalización. Además, de la necesidad de formación continua, tienen en sus competencias, el compromiso de formar a los equipos de Enfermería de su área de gestión.
Por ello, la formación especializada reglada de masters y postgrado de heridas como la formación continua de cursillos y talleres como el que impartimos en Ourense es imprescindible para mantener un elevado grado de conocimiento capaz de afrontar las más variadas situaciones en el complejo mundo del tratamiento de las heridas en general y en especial al pie diabético.
En relación al pie, esta necesidad formativa específica se hace más patente ante el incremento de demanda, la complejidad plurifactorial de las úlceras del pie y la necesidad de un abordaje multidisciplinar. Es por ello que la Enfermería, ha de liderar, no solo el abordaje local de la lesión, sino el momento y orientación hacia la derivación especializada.
En mi opinión, frente a los casos del pie diabético (por ser la patología más común donde se presentan las úlceras del pie) sabemos que se requiere una intervención multidisciplinar para reducir el número de amputaciones por esta causa. Pues bien, la prevención, también requiere un enfoque multidisciplinar donde la Enfermería y en concreto la Enfermería de Primaria ha de liderar las comunicaciones interdisciplinares entre niveles asistenciales mediante informes resultantes de las valoración holística de la persona, priorizando la valoración integral de la persona frente al cribado del pie de riesgo. Para ello, se necesita la disponibilidad de recursos materiales (instrumentos específicos para valorar los factores predisponentes para el pie diabético) y los conocimientos suficientes para la interpretación de los resultados exploratorios.
¿A qué retos y dificultades se enfrentan los profesionales en el tratamiento del pie diabético en las consultas?
No son pocas las dificultades o retos a vencer ante el problema que plantea cada caso de pie diabético especialmente a Enfermería. De hecho, en España, el 70 % de las úlceras del pie diabético son tratadas íntegramente por Enfermería. Durante el proceso de curación del pie diabético, Enfermería debe afrontar los retos que plantea el tratamiento local de la lesión (perfusión arterial, infección y descarga) y a nivel de la persona ofrecer soporte emocional y educación sanitaria hacia el autocuidado.
En función del estado y complicación que presenta el pie diabético, se debe valorar las características de la persona en cuanto a la capacidad de autocuidado personal y el de su entorno. La adhesión al tratamiento es un punto importante para evitar el riesgo de complicaciones que conlleve a la amputación.
Dado que el pie diabético es el resultado de una causa multifactorial, es importante hacer un diagnóstico etiológico rápido de la lesión, conocer el factor causante mediante observación del calzado y morfología del pie, conocer el nivel de conocimiento de la persona frente al pie diabético y qué grado de complicación presenta la úlcera del pie diabético y si requiere derivación especializada.
Una vez que el tratamiento ha sido efectivo y se ha curado el pié diabético, ¿cuál es el siguiente paso?
Este es otro reto al que se enfrenta la enfermería. Sabemos que entre el 30 y el 45% de personas presentan una recidiva o reulceración en los primeros años de la curación del la úlcera primaria del pie diabético. Enfermería debe tener la formación específica suficiente para conocer las distintas alternativas preventivas y los recursos existentes en su territorio para aconsejar el método preventivo más adecuado a las características a su paciente o en su defecto, derivar a medicina comunitaria para activar los circuitos protocolarios de derivación a servicios especializados.
Estas alternativas, básicamente, son las descargas preventivas que serán llevadas a cabo por personal especializado del mundo de la podología, cirugía ortopédica, ortopedista, incluso rehabilitadores para reducir el riesgo de caídas en pacientes con polineuropatía sensitivo motora evolucionada por la inestabilidad de la marcha y el alto riesgo de caídas.
¿A qué síntomas y señales como pacientes debemos prestar atención y qué recomendaciones debemos seguir?
En general, como paciente, sería deseable que siguieran las recomendaciones del profesional sanitario encaminadas a evitar las lesiones en el pie y las complicaciones de la diabetes.
En cuanto a la prevención del pie diabético, las recomendaciones que ha de realizar la Enfermería irán orientadas en función de la presencia o ausencia de los factores condicionantes para el pie diabético. Si nos planteamos el enigma de qué hay que priorizar si la “identificación del pie de riesgo mediante exploración básica (palpación del pulsos, sensibilidad presora y vibratoria y observar puntos de presión” o “identificar a la persona en riesgo de presentar pie diabético mediante valoración neurovascular sintomática e instrumentada más la objetivación de puntos de presión mediante pedigrafía” como se incluye en su Guía número 3, podemos agrupar a la persona con diabetes en base a las diferentes manifestaciones clínicas: sin alteraciones neurovasculares detectadas, solo síntomas de neuropatía, disminución sensitivo motora, polineuropatía establecida, grado de isquemia (leve, moderada, severa, crítica), calcificación arterial; y presencia/ausencia de deformidades estructurales y de apoyo del pie.
En pacientes sin alteraciones neurovasculares detectadas con o sin deformidades estructurales del pie, las recomendaciones irán orientadas a evitar las complicaciones de la diabetes y la adhesión al tratamiento de la enfermedad: dieta, ejercicio y medicación si precisa. En cuanto al pie, a parte de la higiene general y el cuidado de las uñas, la elección del calzado ha de ir acorde a las preferencias de la persona respetando las características morfológicas del pie.
En la persona que cumple criterios de polineuropatía sensitivo motora con o sin deformidades estructurales del pie se ha de intensificar las medidas preventivas del autocontrol (revisión del pie antes y después de salir de casa), higiene correcta, calzado terapéutico de suela flexible (si no hay antecedentes de úlcera o amputación previa) y calzado de suela rígida (si antecedentes de ulceración previa o amputación), evitar fumar y la ingesta de alcohol.
Se ha de recomendar la asistencia podológica de rutina y el control ortopodológico en caso de deformidades estructurales modificables manualmente y acudir a Enfermería de referencia si aparece algún signo de alarma como puede ser zonas enrojecidas, pequeñas lesiones, escoriaciones o alteraciones en el aspecto y morfología de la uña. Es importante identificar y evitar situaciones de riesgo (caminar descalzo, no usar callicidas, evitar traumatismos o manipular sustancias corrosivas). Enfermería será quien derive a la persona hacia medicina de primaria para valorar tratamiento médico o activar la derivación correspondiente.
Si se realiza el autocontrol de temperatura del pie en el momento de observar un incremento de temperatura > a 1ºC en un punto del pie mantenido durante dos o tres días es recomendable consultar con Enfermería de referencia lo más rápido posible y disminuir la actividad física diaria.
En las personas con Enfermedad Arterial Periférica (EAP) las principales recomendaciones han de extremar el autocuidado potenciando el abandono del tabaquismo, el uso de calzado apropiado al pie y mantener la actividad física que permita el grado de isquemia. Se ha de recomendar que ante cualquier signo de alarma se acuda e Enfermería de referencia de forma urgente. En un paciente con isquemia moderada severa, la más mínima lesión puede evolucionar de forma desfavorable en el transcurso de horas y presentar una situación de alto riesgo de amputación.
Las personas con diabetes que solo presentan síntomas de neuropatía, no son consideradas de riesgo para el pie diabético, sin embargo, son personas con neuropatía y no han de estar exentas de atención preventiva por parte de Enfermería. Las personas que presenten síntomas de hormigueo, calambres, dolor o acorchamiento en las extremidades inferiores, han de consultar con Enfermería de referencia quien revalorará a la persona frente a la neuropatía sensitivomotora y derivará a medicina para valorar tratamiento médico o descartar otro tipo de neuropatía. Como recomendación al paciente, sería evitar situaciones de riesgo para las lesiones del pie, extremar el control metabólico y el cumplimiento de la medicación en caso de ser prescrita.